Graviditet og hypotyreose

Er du hypotyroid og usikker på graviditeten, finner du de grunnleggende opplysninger du har bruk for her.

«Ubehandlet hypotyreose kan true graviditeten og det voksende fosteret. Normale symptomer på graviditet, som slitenhet og utmattelse, kan gjøre det lett å overse skjoldbruskjertelproblemer. Hvis du har symptomer på en underaktiv skjoldbruskkjertel, fortell det til legen din.

Ubehandlet eller underdosert behandling av hypotyeose kan gi mor problemer, slik som preklampsi (svangerskapsforgiftning), anemi, abort, senabort, for tidlig fødsel, morkakeløsning og blødning etter fødsel (patologisk, ikke normal).

Ubehandlet eller underdosert hypotyreose kan også gi alvorlige problemer for den nyfødte, slik som for tidlig fødsel, lav fødselsvekt, dødfødsel og problemer med skjoldbruskkjertelen». (1) Særlig autoimmunitet, dvs Anti-TPO eller TSI/TRAS og Anti-Tyreoglobulin gir større risiko for problemer i graviditeten, økt fare for abort og senabort og problemer for mor.

Dosen på Levaxin bør som regel økes under graviditeten. Levaxin er et prohormon, som ikke blir aktivt før kroppen omdanner det til T3. Vi vet ikke hvorfor noen pasienter ikke omdanner T3 like godt som andre. For at denne konverteringsprosessen skal fungere som normalt trenger man tilstrekkelig med sink, selen, jod og jern. Da kan det å  kombinere Levaxin med det aktive skjoldbrukskjertelhormonet T3, Liothyronin, bedre allmenntilstanden.  Andre har bedre nytte av å bruke thyroid (Armour, Erfa, Thyroid-S). Thyroid laget av frysetørket skjoldbruskkjertel fra gris, og har vært benyttet i medisinen i mer enn hundre år, men har blitt litt glemt etter at de syntetiske preparatene kom på 70-tallet. Thyroid er også en kombinasjonbehandling, det inneholder ca 25 % T3 og ca 75 % T4.

«Under graviditet øker østrogenproduksjonen kraftig, spesielt i første trimester, og derfor øker også TBG-konsentrasjonen sterkt. Det er en av årsakene til at tyroksindosen må økes med omtrent 50 % hos gravide som behandles med tyroksin, og doseøkningen bør skje i første trimester. Hos thyreoideafriske kvinner vil den sterke økningen i choriongonadotropin (hCG) i første trimester stimulere thyreoideas hormonproduksjon, slik at TSH-sekresjonen reduseres eller undertrykkes.

TSH kan derfor ikke brukes som mål på thyreoideafunksjonen i den første delen av graviditeten. (vår uthevelse)

Hos pasienter med primær hypotyreose er imidlertid thyreoideas kapasitet til å produsere tyroksin sterkt redusert eller helt ødelagt. Det betyr at hos gravide med hypotyreose kan TSH brukes som mål på om substitusjonsdosen er adekvat. Dersom TSH-nivået stiger, er det uttrykk for at tyroksindosen bør økes. Resultatene av de andre funksjonsprøvene kan være vanskelige å tolke, fordi vanlige referanseområder ikke gjelder på grunn av økningen i TBG-konsentrasjonen».(2)

Risikoen for hypotyreose kan forutsies fra serum TSH-nivåer og TPO-antistoffer målt tidlig i svangerskapet. Når serum TSH allerede er over 2,5 ME / L og / eller TPO-antistoffer over 1250 U / ml før 20 uker, er disse markørene logiske for utviklingen av hypotyreose ved slutten av svangerskapet. Praktisk bruk av disse markørene tidlig i svangerskapet kan derfor identifisere de kvinnene som bærer på den høyeste risikoen. Forebyggende thyroksinbehandling administrert for å unngå potensielle skadelige effekter av hypothyroxinemia og muligens skjoldbrusk-antistoffer hos både mor og foster kan deretter bli vurdert. Det er også bevis fra retrospektiv og noen prospektive studier at positive skjoldbrusk-antistoffer virker negativt på svangerskapet på flere måter. (8)

En rekke studier har indikert at under graviditet øker kravene til tyroksin. Det er flere årsaker til trinnvise økning av skjoldbruskkjertelhormon: den raske veksten i TBG nivåene som følge av den fysiologiske økningen i østrogenkonsentrasjon, økt distribusjonsvolum av thyreoideahormoner (vaskulær, lever og fosterets placentaiskemi enhet), og til slutt økt placental transport og metabolisme av mors T4. Dersom en graviditet er planlagt, bør pasientens funksjon i skjoldbruskkjertelen bli testet like etter savnet menstruell periode. Hvis serum TSH ikke økes på den tiden, skal tester gjentas mellom 8-12 uker og deretter igjen ved 20 uker, siden økningen i hormonbehovet ikke alltid blir klart før senere i svangerskapet.

Hos kvinner som ikke bruker T4 og som kan ha risikofaktorer for skjoldbrusksykdom (f.eks positiv familiehistorie eller annen autoimmun lidelse) bør funksjonen i skjoldbruskkjertelen måles før unnfangelsen. Hvis TSH er mindre enn 2.5mIU / L er ingen behandling nødvendig. Hvis det er mer enn 3.5mIU / L bør tyroksinterapi settes i gang, spesielt hvis skjoldbrusk antistoffer er tilstede. Hvis TSH er mellom 2,5 og 3.5mIU / L vil det være  klokt å sjekke igjen etter 4 uker hvis mulig. Behandlingen bør startes med en dose på 100-150 mikrogram per dag eller tilpasses i henhold til kroppsvekt. Hos ikke-gravide kvinner, er det full utskiftning av tyroksindose 1,7 til 2,0 mikrogram per kg kroppsvekt per dag. Under graviditet, på grunn av de økte kravene, bør full utskiftning av tyroksindosen økes til 2,0 til 2,4 mg per kg kroppsvekt per dag. Kvinner som allerede tar tyroksin før graviditeten trenger vanligvis å øke sin daglige dose med 30-50% i gjennomsnitt over den doseringen de hadde før graviditetens start. Hos kvinner som allerede mottar tyroksin i riktige doseøkninger må endringer gjøres når graviditeten er bekreftet. (8)

 

Kosttilskudd før og under graviditet

Folat:

Det anbefales at alle kvinner som planlegger graviditet tar folat, aller helst fra før svangerskapet, og frem til fullførte 3 måneder av graviditeten.

Lukkingen av ryggmargen skjer tidlig i svangerskapet. Dersom du ikke har tatt folattilskudd før graviditeten, er det derfor viktig at du kommer i gang med tilskudd så snart som mulig når du får vite at du er gravid.
Det er de første ukene i svangerskapet at det er ekstra viktig med folat. Men også gjennom resten av svangerskapet og i ammeperioden kan det lønne seg å ta folattilskudd.
Folatmangel fører til forstyrret celledeling. Celledeling og dannelse av proteiner er nødvendige prosesser i dannelsen av nevralrøret. I svangerskapets første måneder kan mangel på folat føre til misdannelser som ryggmargsbrokk og manglende utvikling av hjernen.
Den viktigste årsaken til folatmangel er cøliaki, som fører til dårlig opptak fra tarmen. (3)

Jod:

New England Journal of Medicine (NEJM) anbefaler daglig inntak av jod for gravide og ammende kvinner
220 mcg jod daglig gjennom svangerskapet og 290 mcg ved amming (the Institute of Medicine)
250 mcg jod daglig gjennom svangerskapet og ved amming (The World Health Organization)
Vitaminer med 150 mcg jod daglig gjennom svangerskapet og ved amming (The American Thyroid Association)

 

Om du har hypotyreose, vær klar over følgende

Dersom du har lave nivåer av jern, D3, B12 og andre B-vitaminer, kan det hindre et godt opptak av stoffskiftemedisiner. Ta tilskudd, og forsøk å ligge høyt i referansenivået (Dette gjelder både kvinner og menn). Jern bør tas to timer etter stoffskiftemedisiner. T4, Levaxin, bør tas fastende en halv time før mat, eller to timer etter.

Laboratorietester:

Jern, serum jern, transferrinmetning%, serum ferritin
B12
Vitamin D3
Folat

Dersom du mistenker at kortisolet ditt er lavt:

En synacthen test (hvis du ikke har tatt den) om mulig.
En kortisolnivåtest som består av 24 timers urinkortisol og 24 timers spyttprøve er det ideelle.

Ytterligere prøver for dem som kan trenge det:

Glukosetoleransetest: hvis blodsukkeret er ustabilt eller det foreligger mistanke om ustabilt blodsukker.
Cøliakitest bør tas dersom du mistenker dårlig absorpsjonen av medisiner.
Andre labtester avhenger av spesifikke bekymringer.

Kosttilskudd:

B kompleks: (50mg av B1 – B6) to ganger per dag sammen med mat.
B12:  500mcg – 1000mcg, en gang per dag med mat.
C vitamin: 500 mg fire til seks ganger per dag med eller uten mat.
D3: 2500 – 5000 IE per dag, en gang per dag hvis du ikke har nyreproblemer (høyere dose hvis D3 er lav).
Multimineraltablett: en gang per dag med mat.
200 – 400mg magnesium: to ganger per dag med mat. (4)

Vitamin D3, kolekalsiferol

Da vitaminet ble oppdaget i 1922 ble det kalt et vitamin, mens det egentlig ikke er et vitamin, fordi kroppen kan produsere det selv ved eksponering for sollys. Ved sollys synteseres vitaminet til sin aktive metabolitt mens ved inntak i kost blir det lagret i fettvev som et slags lager som videre kan omdannes til aktiv metabolitt. D-vitamin er rent molykelært strukturert som et hormon eller nærmere bestemt et secosteroid, også på grunn av dens funksjon i kroppen.(9)

Økningen av 25-hydroksyvitamin D,(altså D3) Dehydroepiandrosteron og dens sulfatverdier etter substitusjonsbehandling i hypothyroidpasienter kan tyde på at skjoldbruskkjertelhormoner er involvert i reguleringen av steroidhormonsyntesen. (10)
Det er viktig å ikke blande sammen vitamin D2 med D3. Vitamin D2 har ikke samme biologiske aktivitet som D3, og kan i store kvanta bli vanskelig for kroppen å håndtere. Vær sikker på at det du kjøper er kolekalsiferol, D3, og ikke ergokasiferol, D2.

Data fra store studier viser at det er en forbindelse mellom vitamin D3 mangel og høyt blodtrykk. (11,12)

 

Er du uten diagnose, men lurer på om du kan ha hypotyreose?

«Be legen din om å tatt en blodprøve av TSH, FT4, FT3 og anti-TPO. Det beste er å ta denne prøven på morgenen når legekontoret åpner, samme tid hver gang. Ikke godta det hvis legen sier at prøven er fin. be om utskrift fra blodprøven, det er din rett som pasient. Det varierer litt fra land til land, og region til region hvor legen starter behandling. Legg merke til at en del endokrinologer mener at en andel kvinner har problemer med å bli gravide, eller beholde fosteret hvis TSH er over 2.0» (5)

Mild eller subklinisk hypotyreose kan forårsake mangel på eggløsning.  Vurdering av skjoldbruskkjertelfunksjon bør være obligatorisk hos infertile pasienter med økte prolaktinnivåer eller uteblitt eggløsning. (6)

Infertilitet er definert som absolutt manglende evne til å unnfange etter ett års regelmessig samleie uten prevensjon. Blant faktorene som kan ha en negativ innvirkning på normal fruktbarhet, er immunologiske faktorer kjent for å spille en viktig rolle i reproduksjonsprosesser for befruktning, implantering og tidlig utvikling av embryo. Ulike undersøkelser støtter sammenhengen mellom reproduktiv svikt og unormale immunologiske testresultater, inkludert anti-fosfolipid, anti-kjernefysiske antistoffer og organ spesifikk autoimmunitet, hvorav tilstedeværelse av antithyroide antistoffer, kalt antikroppar eller antistoffer.

31% av alle svangerskap ender i abort. Vanligvis vil kvinner som opplever en enkelt abort ikke rutinemessig gjennomgå en evaluering for årsaken til spontanaborten. Kvinner som opplever gjentatte spontanaborter (dvs. 0,3% – 5% av kvinnene), som er definert som tre eller flere spontane aborter uten en mellomliggende levende fødsel, bør undersøkes grundig for en underliggende etiologi (som infeksjoner, autoimmune sykdommer, bruk av narkotika). Adekvat behandling med skjoldbruskkjertelhormon reduserer risikoen for dårlige obstetriske utfall. (8)

Blant de mulige forebyggende strategier for å unngå risiko for mors hypotyreose under tidlig svangerskap har det blitt foreslått å justere tyroksin dosen før graviditet med sikte på å opprettholde serum TSH nær det lave normalområdet. En retrospektiv studie har antydet at kvinner med hypotyreose som planlegger å bli gravide, bør ikke ha TSH nivåene høyere enn ca 1.2mIU / L. Thyroideafunksjonen bør da kontrolleres hver 4. uke siden dosebehovene kan endre seg i løpet av svangerskapet. (8)

 

Hypotyreose, eller postpartum thyroiditis, etter fødsel

Postpartum thyroiditis er en betennelsestilstand i skjoldbruskkjertelen som utvikler seg innenfor det første året etter en fødsel. Tilstanden varer fra flere uker til mange måneder. For de fleste går skjoldbruskkjertelen tilbake til normal aktivitet. For noen kvinner leder det til en livslang underaktiv kjertel, de blir hypotyroide. Andre kan derimot bli hyperthyroide en periode. Dermed kan denne tilstanden slå ut begge veier, og gi både forøket og svekket stoffskifte i en periode. Symptomer kan være angst, irritabilitet, rask puls, hjertebank, uforklarlig vektnedgang, økt følsomhet for varme. Dersom skjoldbruskkjertelens celler blir svekket av betennelsen, kan symptomer for lavt stoffskifte opptre, slik som utmattelse og lav energi, svakhet, uforklarlig vektøkning, økt følsomhet for kulde. Mange blir feildiagnostisert med fødselsdepresjon, men det kan altså være problemer med stoffskiftehormonproduksjonen i kroppen sm gir disse symptomene. Blodprøver bør tas, og man bør følge opp med nye prøver hvermåned de første seks måneder etter fødsel da tilstanden kan svinge veldig (7)

NB! Også abort kan føre til postpartum tyreoiditt!

 

For mer informasjon kan disse lenkene være nyttige (engelsk)

Den amerikanske endokrinologiske organisasjonen har laget en grundig gjennomgang med påfølgende anbefalte retningslinjer vedrørende behandling av gravide kvinner i forhold til stoffskifteproblematikk: Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline

Den er dog ikke fullstendig uten kontroverser. Noen kommentarer har blitt skrevet av endokrinologer om disse retningslinjene

Her: Optimal Care of the Pregnant Woman with Thyroid Disease og her: Thyroid Dysfunction and Pregnancy: Where Are We Five Years Later? og her: When Thyroidologists Agree to Disagree: Comments on the 2012 Endocrine Society Pregnancy and Thyroid Disease Clinical Practice Guideline

Thyroid disease and female reproduction
Pregnant Women on Thyroxine Substitution Are Often Dysregulated in Early Pregnancy
Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child
The Relationship of Preconception Thyrotropin Levels to Requirements for Increasing the Levothyroxine Dose During Pregnancy in Women with Primary Hypothyroidism

Stoffskiftet og abort

THYROID AND PREGNANCY
Thyroid status and risk of miscarriage fra The American Thyroid Association

Infertility, Miscarriage, and Subclinical Hypothyroidism (Hypothyroid Mom)
Have You Suffered a Miscarriage? Your Thyroid Could Be to Blame (Hypothyroid Mom)
Recurrent pregnancy loss in patients with thyroid dysfunction
Post-miscarriage thyroid dysfunction.
Detection of At-Risk Pregnancy by Means of Highly Sensitive Assays for Thyroid Autoantibodies
Thyroid autoimmunity and miscarriage (under abstrakten står linker til mange flere studier gjort på stoffskifteproblematikk linket til aborter, fødselsskader, fødeproblemer etc)
Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence
Thyroid autoimmunity and the risk of miscarriage
Antithyroid antibodies underlying thyroid abnormalities and miscarriage or pregnancy induced hypertension
Risk of spontaneous miscarriage in euthyroid women with thyroid autoimmunity undergoing IVF: a meta-analysis
Significance of (sub)clinical thyroid dysfunction and thyroid autoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review
Maternal Subclinical Hypothyroidism, Thyroid Autoimmunity, and the Risk of Miscarriage: A Prospective Cohort Study
Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoimmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications

 

 

Kilder

http://womenshealth.gov/publications/our-publications/fact-sheet/hashimoto-disease.cfm#h

Behandling av hypotyreose.

Dr. E. Haug http://tidsskriftet.no/article/520952

http://www.lommelegen.no/artikkel/derfor-b%C3%B8r-du-ta-folat

Paul Robinson: http://recoveringwitht3.com/

http://thyroid.about.com/cs/pregnantfertility/ht/infertility.htm

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2511057

http://www.mayoclinic.com/health/postpartum-thyroiditis/AN00153

Thyroid Regulation and Dysfunction in the Pregnant Patient

http://no.wikipedia.org/wiki/Vitamin_D  

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3024434

http://www.newswise.com/articles/the-case-for-universal-thyroid-screening-in-pregnancy

Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, Bischoff-Ferrari HA, Tworoger SS, Willett WC, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension. 2007;49:1063–9.[ PubMed ]

Giovannucci E, Liu Y, Hollis BW, Rimm EB. 25-hydroxyvitamin D and risk of myocardial infarction in men: A prospective study. Arch Intern Med. 2008;168:1174–80. [ PubMed ]