Har du følt deg trett, uopplagt, økt vekten, mistet lysten på sex, eller har problemer med å konsentere deg? Kanskje orker du ikke så mange mennesker rundt deg, alt du likte før oppleves nå som støyende og slitsomt. Litt mer deprimert, hoven i kroppen, fortere sliten? Du har kanskje hypothyreose. Hypothyreose er en vanlig sykdom og kalles også lavt stoffskifte. Det oppstår når skjoldbruskkjertelen ikke produserer nok stoffskiftehormon, noe som fører til det som ofte kalles «lavt stoffskifte». At den ikke produserer nok hormoner kan ha mange årsaker. Det kan også skyldes at stoffskiftehormon er forhindret i å kunne trenge inn i kroppens celler, resistens, eller at kroppens immunsystem forhindrer stoffskiftehormon i å bli biologisk aktivt.

 

Begreper

La oss først gi en kort forklaringer på begreper og forkortelser

TSH, Thyroidea Stimulerende Hormon, produseres av hypofysen

TRH, er et hormon som dannes i hypothalamus, en forkortelse for engelsk thyrotropin releasing hormone, som stimulerer frigjøringen av TSH,
T3, det biologisk aktive skjoldbruskkjertelhormonet, dannet fra T4

T4, et lagerhormon som blir aktivt ved å omdannes til T3

anti-TPO, autoantistoffer mot tyreoperoksidase

TRAS, TSH-reseptor-antistoff

Det finnes tre typer TRAS:

  1. Blokkerende
  2. Stimulerende (lader som om der er mere TSH end der er)
  3. Nøytral. Det er dessverre ingen analyser som kan skjelne mellem disse tre. Man er nødt til å gå etter symptomer.

Hvorfor får vi hypotyreose?

Årsaken til at dette skjer er ikke fullt ut forstått.

Man vet at gener ofte har noe å si for sannsynligheten for å få stoffskiftesykdommer. Likeså kan hypothyreose bli utløst av kraftige infeksjoner, betennelsesreaksjoner andre steder i kroppen, mangel på jod, i forbindelse med graviditet eller som et resultat av behandling for hyperthyreose eller høyt stoffskifte. Hypothyreose kan også skyldes at vev i kroppen ikke klarer å nyttiggjøre seg skjoldkjertelhormonene. Det kan være et problem med at skjoldkjertel motstår virkningen av TSH, hypothalamus klarer kanskje ikke å produsere tilfredsstillende mengder TRH eller det kan være jodmangel i dietten. En av årsakene kan være at reseptorene er stengt hvis hypotyreosen har vært ubehandlet over lang tid. Det kan være en genetisk arvelig mangel på antall reseptorer.

 

Det kan være mangel på enzymer som katalyserer konverteringen fra T4 til T3. Noen kan utvikle TRAS-betennelse direkte fra blokkerende TRAS, og dette gir hypothyreose fordi kjertelen kan ikke følge med etterspørselen etter T4 og T3 når TSH er undetrykt av TRAS. Man vet ikke om det sjeldent eller ikke. Ennå mer kompliseret blir det når legene doserer efter TSH, for så er det mange der enten skal reducere, eller slet ikke får behandling. det er i hvert fald godt at nævne, som værende en «faldgrube» Det er mange ting som kan gå galt med kroppens evne til å nyttiggjøre seg av hormonene. Disse oppdages ikke med dagens standariserte thyroideatester.

Visse medikamenter kan også utløse hypotyreose, som lithium. Også en del kjemiske stoffer kan utløse hypothyreose. Ett eksempel er fluor.

Flytskjema hypotyreose
Forholdet mellom hypofysen og skjoldbruskkjertelen

Hypofysen produserer noe som kalles hjelpehormoner. Dette er kjemiske signaler som sendes til alle kjertlene for at de skal sette i gang produksjonen av akkurat det hormonet den kjertelen er ansvarlig for å produsere. For hvert hormon som produseres et sted i kroppen finnes et spesifikt hjelpehormon, eller kjemisk signal, som sendes fra hypofysen til den aktuelle kjertelen. Hjelpehormonet for tyroksin heter TSH. TSH er en av de prøvene som alltid tas ved mistanke om hypothyreose.

 

Av og til skjer det en feil i kommunikasjonen mellom kjertelen og hypofysen. Ved lavt stoffskifte er det ofte slik at hypofysen får med seg at skjoldbruskkjertelen produserer for lite tyroksin. Den sender derfor mer TSH for å øke produksjonen i kjertelen. Men det kjemiske signalet kommer ikke frem, eller blir ikke lest riktig av kjertelen, eller kjertelens vev kan allerede være så ødelagt av den autoimmune reaksjonen at den ikke kan produsere mer tyroksin. Dette leses av hypofysen, og den sender ned enda mer TSH. Og slik går sirkelkommunikasjonen mellom kjertel og hypofysen, men uten at det resulterer i at man blir bedre.

020

Hva ser legene etter når de stiller diagnosen?

Kombinasjonen av høyt nivå av thyreoideastimulerende hormon, TSH, og lavt nivå av FT4 er diagnostisk for primær hypotyreose. Påvisning av autoantistoffer mot enzymet tyreoperoksidase (anti-TPO-antistoffer) taler for autoimmun tyreoiditt. Ved alvorlige sykdommer av ulik art skjer det forandringer i metaboliseringen av thyreoideahormonene som gjør tolkingen av thyreoideaprøvene vanskelig. (1). Hashimotos thyreoditt er den vanligste formen for autoimmun hypotyreose. Hashimotos starter som regel langsomt og utviklikles over flere år før den  blir oppdaget og diagnostisert.

 

Forbigående hypotyreose

Primær hypotyreose kan være forbigående, som ved subakutt tyreoiditt og post partum-tyreoiditt. Post partum er fortrinnsvis hypertyreose, som hos fire av fem går over, og den resterende ene utvikler hypotyreose senere. Er man usikker på om hypotyreosen er permanent eller forbigående, er det trygt å kontrollere analyseresultatene etter noen uker. Påvisning av sirkulerende autoantistoffer mot enzymet tyreoperoksidase, anti-TPO-antistoffer, taler for diagnosen autoimmun tyreoiditt (1).

 

Barn

Hypotyreose hos barn kan føre til alvorlig mental hemming og lavere vekst. Alle nyfødte sjekkes etter fødselen i Norge. Behandling begynner så raskt  som mulig etter fødselen. En forskjell på bare en dag eller to kan ha noe å si for hvor stor suksess behandlingen vil ha. Det kan utgjøre forskjellen på om barnet får et normalt liv og normal oppvekst eller om det blir uopprettelig skade og medførende mental utviklingshemning. Vær oppmerksom på at barn skal ha en helt annen dosering enn voksne (6). Vi anbefaler at barn følges opp av en lege med god kunnskap om dette, som en barnelege.

 

Vanlig behandlingsmåte

Det er enighet blant leger om at hypotyreose primært skal behandles med tyroksin (T4, som i Norge heter Levaxin). Behandlingsmålet er et TSH-nivå på 0,5 – 1,5 mIE/l. De fleste har da verdier av fritt tyroksin, FT4, i øvre tredel av referanseområdet, mens noen har lett forhøyet nivå av fritt tyroksin. Dersom behandlingsresultatet ikke er tilfredsstillende, kan tyroksindosen økes til TSH-nivået ligger på 0,2 – 1,0 mIE/l. Behandling med tyroksin pluss trijodtyronin er bare aktuelt dersom nøye justering av tyroksindosen ikke gir ønsket resultat. Innføringen av sensitive metoder til måling av TSH har vist at 0,100 – 0,150 mg L-tyroksin/døgn normaliserer TSH-konsentrasjonen i blodet hos de aller fleste pasienter med primær hypotyreose. Dagsdosen tilsvarer 1,60 – 1,70 µg L-tyroksin/kg kroppsvekt. Men også dosering med 1.9 µg /kg har blitt brukt med god effekt. Behandlingen startes vanligvis med 0,025 mg L-tyroksin/døgn. Dosen økes så med 0,025 mg L-tyroksin/døgn hver 6. – 8. uke inntil vedlikeholdsdosen er funnet. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom må doseøkningen skje spesielt forsiktig.

Behandlingsmålet er å gjøre pasientene klinisk eutyreoide, det vil si at blodprøver ser ut som hos friske mennesker, og å normalisere TSH- og tyroksinkonsentrasjonen i blodet(1). Behandling med østrogener eller androgener fører til henholdsvis økning eller reduksjon i plasmakonsentrasjonen av tyroksinbindende globulin (TBG). Det endrer bindekapasiteten for tyroksin og kan føre til at Levaxin må økes ved østrogenbruk, eller reduseres ved androgenbruk for å bevare normal TSH-konsentrasjon (2,1).

Pasienter forteller at lavdosert behandling fører til at hypotyreosen blir forverret. Det finnes forskning som viser at direkte oppstart på full dose er en fordel (7). Mange pasienter opplever at det er en forskjell mellom TSH-verdier som diagnoseverktøy og at selve behandlingsmålet blir en korrekt TSH, i stedet for å se om behandlingen letter symptomene. Det er også behov for dosejustering på 50-100 % økning, før påbegynt graviditet eller så tidlig som mulig i graviditeten. Behandling av barn er mangelfullt fordi ofte legene diagnostiserer barn ved å følge parametre som gjelder voksne. Det betyr en permanent underdosering (8). Mange pasienter erfarer at de blir dårligere av monobehandling med kun T4. Hadde behandling med kombibehandling med T4 og T3 blitt satt inn tidlig i forløpet kunne mye helse vært vunnet. Flere og flere pasienter vender tilbake til den opprinnelige stoffskiftemedisinen, frysetørkel skjoldkjertel fra gris, som består hovedsakelig av T4 og T3. Den oppfører seg mykere enn syntetisk T3, fordi den er bundet i thyroglobulin.

 

Hvorfor behandles det ofte bare med T4 i dag?

I dag er det internasjonal enighet blant leger om at pasienter med hypotyreose primært skal behandles med syntetisk levotyroksin natrium, Levaxin. Bakgrunnen for det er at:

  1.  80 – 90 % av trijodtyroninet i sirkulasjonen dannes ved dejodering av tyroksin i lever og andre vev.
  2. Dejoderingen av tyroksin til trijodtyronin eller revers trijodtyronin er metabolsk regulert og tilpasset kroppens behov.
  3. Tyroksin (T4) har lang halveringstid i blodet og kan doseres en gang daglig(1).

 

Vår kommentar til denne behandlingsformen

Man går her ut fra at kroppen klarer å omdanne T3 fra T4. Mange forskningsrapporter viser at opptil 20 % av dem som bruker bare T4 omdanner ikke nok T3 (4,9). T4 går heller ikke ut i alle kroppens vev (4). Dermed risikerer mange pasienter å pådra seg en rekke nye sykdommer over tid. Å kun behandle med T4 er en behandling som er uheldig.

Transport av skjoldkjertelhormoner

Du får behandling for hypotyreose. Legen tar blodprøver, de ser fine ut, alt ligger der det det skal i normalområdet: TSH, FT4 og kanskje tas også FT3. Likevel føler du deg kanskje ikke frisk og full av energi som tidlifgere. Kommer hormonene dit de skal?

Transportering av skjoldkjertelhormoner er et ekstremt viktig tema. Det må forstås av alle leger som ønsker å være i stand til å vurdere pasientens skjoldkjertelhormonstatus og å kunne behandle  en feilfunsjon i kjertelen på rett sett. Uheldigvis så er det kun en liten gruppe med leger og endokrinologer som forstår det grunnleggende i transport av skjoldkjertelhormoner, fordi det de har lært på medisinstudiet og fortsetter å lære om emnet er ukorrekt. Når man forstår fysiologien som er involvert i transporten av thyroideahormoner, så blir det klart at standard testene som tas av blod, inkludert TSH og T4 nivåer, ikke kan brukes for å bestemme eller diagnostisere intracellulære og vevenes nivå av skjoldkjertelhormoner i nærvær av et bredt spekter av vanlige tilstander. Dette inkluderer slanking, angst, stress, insulin resistance, fedme, diabetes, depresjon, bipolar lidelse, hyperlipidemi (høyt kolesterol og triglyserider), kronisk utmattelsessyndrom, fibromyalgi, nevrodegenerative sykdommer (Alzheimer’s, Parkinson’s og MS), migrene, kardiomyapati og aldring.

 

Serumsnivåer av skjoldkjertelhormoner er naturligvis alminnelig brukt som en indikasjon på cellulær thyroid aktivitet. For å ha en biologisk aktivitet, må T4 og T3 imidlertid krysse cellemembranen fra serumet og inn i målcellene. Aktiviteten til disse transportprosessene kan ha en viktig innflytelse på reguleringen av den biologiske aktiviteten til thyreoideahormoner. For rundt 25 år siden ble det antatt at opptaket av skjoldkjertelhormoner i cellene foregår ved en enkel spredning, og at den drivende kraften for denne spredningen er konsentrasjonen av de frie hormonene i blodet. «Fritt hormon» eller «diffusjon hypotesen» ble formulert i 1960 og forutsetter at konsentrasjonen av de frie hormonene (fritt T4 og fritt T3) i serum bestemmer hastigheten og graden av opptak inne i cellen og dermed konsentrasjonen av thyroideahormon intracellulært.

 

Denne hypotesen og mekanismen av opptaket av skjoldkjertelhormoner inn i cellene har vist seg å være helt ukorrekt. Det har blitt vist tydelig at det hastighetsbegrensende (det viktigste) trinnet i bestemmelsen av skjoldkjertelhormonaktivitet er hastigheten av thyroideahormonets transport inn i cellen, og at denne transporten har ingenting å gjøre med spredning/utbredelse, men heller det at energi krever aktiv transport. Fortsatt undervises det i den ukorrekte «diffusjons hypotesen» på medisinstudiet og det er det de fleste leger og endokrinologer tror er sant (3).

 

Transport av skjoldkjertelhormoner inn i cellene er avhengig av energi, og enhver tilstand som assosieres med redusert produksjon av celleenergi, det vil si mitokondriell dysfunksjon, vil også assosieres med redusert transport av  skjoldkjertelhormoner inn i cellene. Dette resulterer i cellulær (vevs-??) hypotyreose på tross av at blodprøvene ligger i normalområdet.Tilstander som viser at det kan foreligge en redusert mitokondriell funksjon og minsket transport av skjoldkjertelhormoner inkluderer insulinresistens, diabetes, overvekt, kronisk og akutt slnaking, depresjon, bipolar depresjon, nevrodegenerative sykdommer, aldring, ME, fibromyalgi, migrene, kroniske infeksjoner, fysiologisk stress og angst, hjertelidelser, betennelser og kroniske sykdommer, høyt kolesterol og triglyserider. Vanlige blodprøver kan være vanskelige å lene seg til om noen av disse tilstandene er tilstede.

 

Er det godt nok å behandle med T4 alene?

Monobehandling med T4 baserer seg på kroppen omdanner det den trenger fra T4 til den biologisk aktive T3. Basert på denne antagelsen mener de fleste leger at en normalisering av TSH ved hjelp av T4 gir gode nivåer av skjoldkjertelhormoner i vev i kroppen. En studie (4) viser at normaliseringen av TSH og T4 i blodet med kun T4 behandling gir gode nok nivåer av T3 i noen vev, inkludert hypofysen, derav normale TSH nivåer, mens alle andre vev vil ha mangel på T3. Denne studien demonstrerer at det er umulig å få normale T3 nivåer i vev ved kun T4 behandling.

Konklusjonen av studien lyder “It is evident that neither plasma T4 nor plasma T3 alone permit the prediction of the degree of change in T4 and T3 concentrations in tissues…the current replacement therapy of hypothyroidism [giving T4] should no longer be considered adequate.”(3)

Mange pasienter forteller at depresjon, glemsel, fibromyalgisymptomer og andre symptomer forsvinner ved tilskudd av tilstrekkelig med T3. Flere studier viser at mange ikke omdanner nok T3 fra T4.

TSH

Mange leger mener at TSH ikke skal ligge under 0.5. Ligger TSH lavere enn 0.5 blir mange pasienter bedt om å senke dosen med skjoldkjertelhormoner, tiltross for at de kanskje føler seg bedre enn før. Legen mener at pasienten er dosert for høyt, at tilstanden kan karakteriseres som hyperthyroid. I en annen studie (5) fant man at en supprimert TSH ikke var en indikasjon eller pålitelig markør på overdosering eller hypertyreose. 84 % av dem som deltok i studien var verken overdosert eller led av hypertyreose, tiltross for en supprimert TSH.

Hvis du bruker T3, Liothyronin eller thyroid, vil TSH bli supprimert. Det er fordi hypofysen har muligheten til å sjekke hvor mye FT3 og FT4 det er i blodet. Siden det er en jevn strøm av T3 i blodet, vil hypofysen nedregulere TSH produksjonen. Dermed blir TSH supprimert og blir uinteressant som målemetode for å finne rett dose når du bruker T3.

Tilskudd av T3

Se artikkel om bio-identisk thyroid og syntetisk T3, Liothyronin.

Kilder

  1. http://tidsskriftet.no/article/520952
  2. Utiger RD. Estrogen, thyroxine binding in serum, and thyroxine therapy. N Engl J Med 2001; 344: 1784 – 5
  3. http://nahypothyroidism.org/thyroid-hormone-transport/
  4. Escobar-Morreale HF, Obregón MJ, Escobar del Rey F, et al. Replacement therapy for hypothyroidism with thyroxine alone does not ensure euthyroidism in all tissues, as studied in thyroidectomized rats. J. Clin Invest 1995;96(6):2828-2838.
  5. Fraser WD, Biggart EM, OReilly DJ, et al. Are biochemical tests of thyroid function of any value in monitoring patients receiving thyroxine replacement? The British Medical Journal 1986;293:808-810.
  6. http://medlibrary.org/lib/rx/meds/levothroid-2/page/5/
  7. http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=765552
  8. http://medlibrary.org/lib/rx/meds/levothroid-2/page/5/
  9. http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/00365513.2010.541931

Lenker

http://dinamediciner.se/nyheter/forts-ryggvatskeprov-skoldkorteln

http://tidsskriftet.no/article/1423906